[
HOME
]
ビストロやま ペペロネ ウェブ会員登録フォーム
*のついた項目は必須入力項目です
*
氏 名
姓
名
*
氏名かな
姓
名
*
年 齢
-- 選択 --
10歳代
20歳代
30歳代
40歳代
50歳代
60歳以上
*
性 別
男性
女性
*
E-MAILアドレス
どちらか一方は必ずご記入ください.
パソコン
携帯電話
*
パスワード
(半角英数字 4〜12 文字)
*
メール会員へのお知らせは次のものです. どのお知らせがご希望か選択してください.(複数選択可)
お得&割引のお知らせ
楽しいイベント・フェアのお知らせ
自信作!新商品のお知らせ
YAMADAからのとっておきニュース
*
お誕生日(特典をお知らせします)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
*
ご自宅郵便番号
-
(例:500-5255)
*
ご自宅住所
(都道府県)
-- 選択 --
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
東京都
神奈川県
埼玉県
千葉県
茨城県
栃木県
群馬県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
和歌山県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
(市・区・郡・町・村)
(番地、ビル・アパート名など)
ご自宅電話番号
-
-
(例:099-001-0000)
携帯電話番号
-
-
(例:090-001-0000)
勤務先
(会社・事業所名)
勤務先郵便番号
-
(例:500-5255)
勤務先住所
(都道府県)
-- 選択 --
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
東京都
神奈川県
埼玉県
千葉県
茨城県
栃木県
群馬県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
和歌山県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
(市・区・郡・町・村)
(番地、ビル名など)
アンケート1
当店をどのきっかけでお知りになりましたか?
知人の紹介で
雑誌・新聞で
インターネットで
このホームページを見て
アンケート2
あなたがレストランの1度の食事で使われる予算を教えてください。
2000円未満
2000円〜3000円
3000円〜4000円
4000円〜5000円
5000円以上
当店にご来店されたことはありますか?
はい
いいえ
来店されたことがある方は、主に当店のどちらの店舗をご利用されていますか?
-- 選択 --
ビストロやま(彩の国さいたま芸術劇場内)
ペペロネ美術館(埼玉県立近代美術館内)
当店の気に入っている商品・メニュー、サービスがあれば教えてください。